Zorg bij verslaving en schizofrenie in de reguliere GGZ

Prevalentie, oorzaken en problemen.
Onderzoek geeft aan dat 47% van de cliënten met schizofrenie een stoornis ontwikkelt in het gebruik van middelen (Barrowclough 2006). Binnen de GGZ is betreft dit een grote doelgroep. De prevalentie van verslaving hoger is bij mensen met een ernstige psychiatrische aandoening dan bij de overige bevolkingsgroepen, er worden verschillende modellen aangegeven wat hiervan de oorzaak zal zijn (Cleary et al. 2008, Edward & Munro 2009).  Cleary et al (2008) geeft aan dat kleine hoeveelheden drugs interactie kunnen hebben met de geestelijke stoornis of ziekte (comorbiditeit)  Edward & Munro (2009) De groep schizofrenie cliënten die drugs gebruikt heeft naast meer positieve symptomen ook meer kans op depressieve klachten (Jonge, Brink en Messink 2008). Bij verslaving is de grip op het gebruik weg, gebruik wordt een doel op zich en de persoon ‘wordt slaaf van de verslaving’. Daarnaast geeft misbruik of afhankelijkheid een verhoogd risico op allerlei problemen zoals sociale, medische, financiële, huisvestings- en justitiële problemen (Jonge, Brink & Messink 2008, Edward & Munro 2009).

Ook komt naar voren dat naast het probleem van verslaving bij de individuele cliënt er ook  problemen zijn  voor de instelling door cliënten die gebruiken, 78% van de

Behandeling
Bij de behandeling van een dubbele diagnose wordt aangenomen dat een geïntegreerde behandeling (behandeling door hetzelfde behandelteam van beide stoornissen tegelijk) betere resultaten biedt en kosteneffectiever is. De behandeling van de cliënt met een dubbele diagnose is duurder dan van een cliënt met één psychiatrische stoornis, daarnaast is de kans op succes kleiner (Edward & Munro 2009, Grawe et al. 2007, Barrowclough 2006, Jonge, Brink & Messink 2008, GGZ-richtlijnen 2005, Borgesius & Hermanides 2008). In het aanbod van zorg worden motiverende gesprekstechnieken, cognitieve gedragstherapie, terugvalpreventie, sociale contacten, Community Reinforcement Approach (CRA) *, Contingency Management (CM)* en gecontroleerde afkick als belangrijk beschouwd.

Diagnostiek
Goede zorg aan de cliënt begint met een juiste en vroegtijdige diagnostiek. Deze wordt uitgevoerd door de behandelaar en is niet een eenmalige bezigheid maar een proces (Buisman 2006, Adams 2008, Cleary et al. 2008). In het artikel van Edward & Munro (2009) geven zij aan dat een goede vroegtijdige screening kosteneffectief is gebleken. De GGZ richtlijnen (2005) en de routeomschrijving dubbele diagnose van het Trimbos instituut (2010) geven aan dat er diverse meetinstrumenten voor diagnostiek ontwikkeld zijn. Beide raden aan gebruik te maken van de CAGE in combinatie met de CAGE-AID als screener. Als deze positief zijn wordt de EuropASI aangeraden en vervolgens de MINI om psychopathologie vast te stellen. Indien deze procedure niet mogelijk is door bijvoorbeeld een crisis, kan er gebruik gemaakt worden van de index of suspicion. De index of suspicion geeft diverse observaties weer die op verslavingsproblematiek kunnen wijzen. Deze kan als observatie- en aandachtpuntenlijst worden gebruikt, maar ook als checklist als de behandelaar ondanks een negatieve screener middelenmisbruik vermoedt (De GGZ richtlijnen 2005, Routeomschrijving dubbele diagnose van het Trimbos instituut 2010).

Het zorgplan

Het is gebleken dat er vaak gaten vallen in de zorg aan cliënten met schizofrenie en verslavingsproblematiek (Adams 2008, Edward 2009, Jonge, Brink & Messink 2008).

Een geïntegreerd zorg/behandelplan met realistische doelen en evaluatie van de doelen zou hierin duidelijkheid kunnen scheppen, indien deze tot stand komt tussen cliënt, artsen en alle betrokken hulpverleners (Cleary 2008). Er zal geïnformeerd worden naar zowel de symptomen van schizofrenie, als naar de symptomen van de verslaving en aanverwante problematiek. Op deze wijze ontstaat er in het behandelplan een totaalbeeld (Cleary et al. 2008, Edward 2009). Tevens wordt het duidelijk dat samenwerken met de cliënt en een individuele benadering volgens zorgplan belangrijk zijn (Adams 2008, Jonge Brink & Messink 2008). Borgesius & Hermanides (2008) geven aan dat een geïntegreerd zorgplan de veiligheid wat betreft drugs en behandelklimaat verbetert. Rooijen (2009) geeft aan dat bij het behandelplan en het begeleidingsplan gebruik kan worden gemaakt van een functieanalyse (brengt in kaart wat, waarom, hoe vaak en in welke situaties gebruik plaatsvindt).

Medicatie is meestal een onderdeel van het zorgplan. Bij medicatie is het van belang te weten dat sommige medicatie verslavend kan zijn, maar ook dat er sprake kan zijn van interactie tussen het medicijn en het gebruikte middel. Medicatie wordt uiteraard voorgeschreven voor stabilisatie van ziekte, zowel psychisch als medisch, maar kan ook gegeven worden tegen ontwenningsverschijnselen of als harm reduction (managen van de verslaving, hierdoor de schade beperken) (GGZ richtlijnen 2005, Rooijen 2009).

Ook praktische zorg rondom gebieden zoals maatschappelijke en medische problemen is een belangrijk punt bij begin van zorg (Cleary 2008, Buisman 2006, Jonge, Brink & Messink 2008, Edward & Munro 2009, Rooijen 2009). Indien de praktische problemen in het zorgplan worden opgenomen is de zorg voor een ieder duidelijk (Cleary et al. 2008). Het uiteindelijke doel van zorg zal altijd abstinentie zijn (stoppen van gebruik), een doel op korte termijn is vaak harm reduction. Op deze wijze wordt de cliënt niet overvraagd (Cleary et al. 2008, Edward & Munro 2009, Buisman 2006, Jonge, Brink & Messink 2008).

Het is belangrijk om bij de zorg de continuïteit te waarborgen. Bij een totaal geïntegreerd beleid is ACT/FACT (intensieve ambulante zorg) ook aanwezig of na opname mogelijk volgens een zorgketen (GGZ richtlijnen 2005, Rooijen 2009). ACT en FACT kunnen zorgen voor langdurige continuïteit en zorg bieden op de plaats waar de cliënt zich bevindt, daarnaast kunnen zij voor een opname al trachten om de cliënt in zorg te krijgen. Cleary et el (2009) geeft aan dat de studies naar effectiviteit van ACT wisselend zijn.

De houding van hulpverlening

De hulpverlener heeft kennis en vaardigheden van beide stoornissen. Het wordt duidelijk dat medewerkers vaak te weinig kennis hebben van de GGZ of verslavingszorg.
(Buisman 2006, Adams 2008, Cleary et al. 2008).. De therapeutische relatie wordt als belangrijk instrument gezien. De hulpverlener stemt de zorg af op de individuele cliënt en het stadium waarin de cliënt zich verkeert (Adams 2008, Edward & Munro 2009, Grawe et al. 2007). Bij het geven van informatie is het belangrijk om duidelijk en eerlijk te zijn, deze zowel op verslaving als schizofrenie te richten en geen stigmatiserende of een superieure houding aan te nemen (Cleary et al. 2008, Grawe et al. 2007).

Algemene richtlijnen voor de verpleegkundige zijn:

• Er dient samengewerkt te worden met de cliënt, waarbij de verpleegkundige een empatische en niet bevooroordeelde houding inneemt (Adams 2008, Cleary et al. 2008, Jonge, Brink & Messink 2008).
• De  verpleegkundige heeft in de coördinatie van zorg een spilfunctie. De verpleegkundige heeft het meeste contact met de cliënt en zijn naasten omdat de verpleegkundige de dagelijkse zorg op zich neemt, hierdoor is deze functie de verpleegkundige op het lijf geschreven (Jonge, Brink & Messink 2008).
• Doordat de verpleegkundige veel contact heeft met de cliënt kan hij/zij een vertrouwensband ontwikkelen en de cliënt 24 uur per dag observeren (bijvoorbeeld aan de hand van de index of suspion en deze observaties doorgeven aan bijvoorbeeld de behandelaar (Jonge, Brink & Messink 2008).
• De verpleegkundige kan gebruik maken van motiverende gesprekstechnieken en geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie (Adams 2008, Barrowclough 2006, Cleary et al. 2009, Cleary et al. 2008, Rooijen 2009, GGZ richtlijnen).
• Ook kan de verpleegkundige na training diverse trainingen en educaties verzorgen. Daarnaast kan de verpleegkundige de cliënt na overleg inschrijven voor diverse therapieprogramma’s (Jonge, Brink & Messink 2008, Cleary et al. 2009, Rooijen, 2009, GGZ richtlijnen).
• De verpleegkundige kan op meerdere gebieden praktische en medische zorg verlenen (Jonge, Brink & Messink 2008).
• De verpleegkundige kan gegevens verzamelen door het afnemen van een anamnese (Jonge, Brink & Messink 2008).
• De verpleegkundige kan ondersteunen en informeren bij verschillende fases door methodieken als het maken van een G-schema, het ondersteunen bij het maken van een dagprogramma, ondersteunen met een activiteitenlijst bij craving (onbedwingbare trek), het opstellen van een begeleidings- en actieplan (Jonge, Brink & Messink 2008, Rooijen 2009).
• De verpleegkundige kan het sociale netwerk van de cliënt in kaart brengen en de cliënt ondersteunen het sociale netwerk te behouden(Jonge, Brink & Messink 2008).
• De verpleegkundige kan bij drugsproblematiek op en rondom het terrein het management inlichten en in samenspraak met het management niet wegkijken maar juist actie ondernemen (Borgesius & Hermanides 2008).

De verpleegkundige kan de gegeven zorg in kaart brengen en dit multidisciplinair bespreken om tot verbetering te komen (Cleary et al. 2008, Jonge, Brink & Messink 2008).

*CRA is een behandelprogramma dat er op gericht is om bij cliënten met een dubbele diagnose gedragsverandering te bewerkstelligen door middel van het promoten van het leven zonder middelenmisbruik.
* Contingency Management (CM) gaat ervan uit dat verslaving en verslavingsgedrag is aangeleerd bij de cliënt. Hierdoor is er ook nieuw gedrag aan te leren door middel van straffen en belonen. Er wordt een behandeldoel opgesteld en als de cliënt hier actie voor onderneemt, wordt hij beloond. Er kan echter een sanctie worden gebruikt als de cliënt zich niet aan zijn afspraken houdt (Rooijen 2009).

Eva den Ouden

Bronnen:
-Adams, W. 2008,’ Comorbidity of mental health and substance misuse problems: a review of workers’ reported attitudes and perceptions literature reviewed’. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 15, 101–108
-Barrowcloucgh, C. et al. 2006.’ Treatment development for psychosis and co-occurring substance misuse: A descriptive review’. Journal of Mental Health, 15(6): 619 – 632.
-Borgesius, E. & R. Hermanides. 2008.’ Drugs en drugsoverlast in de psychiatrie’ Maandblad Geestelijke volksgezondheid jaargang 63, nummer 07-08  578-586
-Buisman, W. 2006. ‘Richtlijnen en protocollen dubbele diagnose’. Verslaving, 2. 25-28.
-Cleary, M. et el. 2009. ’Psychosocial treatments for people with co-occurring severe mental illness and substance misuse:systematic review’. Journal of Advanced Nursing 65(2), 238–258
-Cleary, M. et al. 2008. ‘promoting dual diagnosis awareness in every day clinical practice. ‘Journal of Psychosocial Nursing • Vol. 46, No. 12
-Edward, K.L.  & I. Munro. 2009.’ Nursing considerations for dual diagnosis in mental health’. International Journal of Nursing Practice; 15: 74–79
-Grawe, R.W. 2009. ‘The Better Life Program: Effects of group skills training for persons with severe mental illness and substance use disorders’. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 16, 305–310.
-Jonge, J. de, J. van den Brink en S. Mensink. 2008. ‘Behandeling van schizofreniepatiënten die middelen gebruiken: De rol van de verpleegkundige’. Verslaving jaargang 4, nummer 1 (2008) 38-49.
-Parnassia / Trmbos-instituut, GGZ Richtlijnen, Utrecht: 2005
-Rooijen, S. 2009. Toolkit Dubbele Diagnose Interventies en methodieken bij de behandeling en begeleiding van mensen met een dubbele diagnose. Landelijk Expertisecentrum Dubbele Diagnose: Utrecht

3 Reacties

1. Vpk zegt:

   17/10/2011 om 16:32

   Goed artikel zeg
2. Suzette zegt:

   25/10/2011 om 19:42

   Mooi duidelijk geschreven artikel.
3. e.denouden zegt:

   26/10/2011 om 11:28

   Dank jullie wel!