Ziektebeeld omschreven: Delier

Het delirium of delier is een psychiatrische aandoening die in het ziekenhuis regelmatig voorkomt, vooral na een operatie. Wat is het en wat is eraan te doen?
Het delirium is een frequent voorkomend verschijnsel bij patiënten met een ernstige ziekte of lichamelijke aandoening. Het ontstaat doordat de hersenen prikkels niet meer goed samenvoegen tot een logisch en samenhangend beeld van de werkelijkheid. De ziekte of aandoening verstoort de hersenfunctie. In de praktijk komt een delirium vaak voor na een (grote) operatie, bij een ernstige infectie, als gevolg van medicijngebruik, na het staken van chronisch alcoholgebruik of na hersenletsel. Een patiënt van wie de hersenen al beschadigd zijn door ouderdom (dementie), een CVA of bijvoorbeeld chronisch alcoholgebruik, is kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een delirium dan iemand die in volledige gezondheid verkeert.

Verschijnselen
De volgende symptomen zijn aanwezig:
a)    Bewustzijn. Bij een delirante patiënt is het belangrijkste symptoom het veranderde bewustzijn; de patiënt leeft als het ware in een andere werkelijkheid. Hij ‘droomt’ zonder te slapen.
b)    Alertheid. Het vermogen van de patiënt om optimaal te reageren op prikkels van buitenaf is verstoord.
c)    Aandacht. De patiënten hebben moeite hun aandacht op zaken te richten en vervolgens vast te houden. De patiënt is ook erg vergeetachtig.
d)    Communicatie. Een delirante patiënt is veelal niet meer in staat om helder en logisch te denken.
e)    Hallucinaties. Waarnemingsstoornissen komen frequent voor. Vaak ziet, hoort of ruikt de patiënt zelfs dingen die er helemaal niet zijn.
f)    Emotioneel. Er kan angst ontstaan door onbegrip van de patiënt over de situatie en doordat hij gedachten minder goed zelf kan sturen.
g)    Gedrag. Delirante patiënten gedragen zich vaak anders dan van hen gewend wordt. Hun gedrag is niet doelgericht, vaak impulsief en soms zeer ongepast, vrijpostig of zelfs agressief. Soms dreigen patiënten zichzelf in hun verwardheid schade te berokkenen door bijvoorbeeld uit bed te willen klimmen of door hun lijnen te verwijderen.
Alle symptomen kunnen gedurende de dag in ernst wisselen. Ze zijn ’s nachts het meest uitgesproken.

Diagnostiek
De diagnose delirium wordt gesteld op grond van de aanwezigheid van de kernsymptomen: gestoord bewustzijn, stoornissen in de aandacht, concentratie, cognitie en gedrag.

Behandeling
Er is een verschil tussen oorzakelijke behandeling (behandeling van somatisch lijden of het veranderen van medicatie) en symptomatische behandeling (bijvoorbeeld het toedienen van een antipsychoticum of slaapmedicatie).

Complicaties
De kans op complicaties (en op de prognose) is afhankelijk van de oorzaak. Er kunnen complicaties ontstaan doordat erg onrustige patiënten zichzelf beschadigen of uitputten.

Verpleegkundige anamnese
Het verpleegkundige proces en de continue aanwezigheid van verpleegkundigen bieden bij uitstek de mogelijkheid de sterk fluctuerende symptomen te signaleren, waardoor tijdig actie ondernomen kan worden. Let op de volgende aspecten:
a)    Zijn de cognitieve functies in korte tijd (uren tot dagen) achteruitgegaan? Familieleden en naasten hebben daar doorgaans goed zicht op.
b)    Is er sprake van een bewustzijndaling of aandachtstoornis die gedurende de dag in ernst lijkt te wisselen?
c)    Fluctueren de symptomen over de dag met sterk wisselende intensiteit van de klinische verschijnselen? (De patiënt is mogelijk overdag geheel symptoomvrij en vertoont ’s nachts ernstige psychiatrische verschijnselen.)
Voortekenen
a)    Is er verandering van gedrag?
b)    Heeft de patiënt nachtmerries en/of nare dromen?
c)    Heeft de patiënt last van slapeloosheid en omkering dag/nachtritme?
d)    Is er rusteloosheid, angst, irritatie of juist teruggetrokken, apathisch gedrag?
e)    Heeft de patiënt een concentratiestoornis, is hij snel afgeleid en licht gedesoriënteerd?
f)    Heeft de patiënt moeite met het begrijpen van wat er gebeurt en gezegd wordt?
g)    Is er sprake van verlies van structuur en/of orde in kleding, bed of kast?
Objectiveren van observaties

De Delirium Observatie Screening (DOS) schaal is ontwikkeld om waarnemingen bij vermoeden van een delier te kunnen objectiveren. De DOS-schaal bevat de volgende items:
a)    Zakt weg tijdens gesprek of bezigheden.
b)    Is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving.
c)    Heeft aandacht voor gesprek of handeling.
d)    Maakt vraag of antwoord niet af.
e)    Geeft antwoorden die niet passen bij de vraag.
f)    Reageert traag op opdrachten.
g)    Denkt ergens anders te zijn (actief navragen).
h)    Beseft niet welk dagdeel het is (actief navragen).
i)    Herinnert zich recente gebeurtenis (bezoek, maaltijden e.d.).
j)    Is plukkerig, rommelig, rusteloos.
k)    Trekt aan infuus, sonde, katheter enzovoort.
l)    Is snel of plotseling geëmotioneerd (zoals angstig worden van voedsel, woedend als de thee koud is).
m)    Ziet/hoort dingen die er niet zijn (veegt bijvoorbeeld onzichtbare beestjes weg of reageert op mensen of dieren die er niet zijn).

Verpleegkundige interventies bij opname

Primaire preventie
a)    Stel een individueel zorgplan op, toegespitst op de aanwezige of te verwachten luxerende factoren.
b)    Voer een adequaat pijnbestrijdingsbeleid.
c)    Biedt continuïteit in de verzorging en de contactpersonen.
d)    Motiveer de patiënt gedurende de hele dag tot activiteiten.
e)    Voer een flexibel bezoekersbeleid (maar niet te veel bezoekers per keer of te lange bezoeken).
f)    Zorg voor een uitnodigende omgeving met het oog op voedsel- en vochtinname.
g)    Voorkom overplaatsing naar een andere kamer of afdeling.
h)    Laat de revalidatie plaatsvinden op eigen kamer of afdeling.
i)    Zorg voor een zo klein mogelijk behandelteam.
j)    School het behandelteam bij.

Symptoomreductie

In geval van desoriëntatie:
a)    Hang een duidelijk zichtbare klok op.
b)    Plaats belangrijke foto’s binnen het gezichtsveld.
c)    Herhaal regelmatig wie je bent en wat je komt doen en doe dit voordat je overgaat tot handelen.
d)    Vertel de patiënt regelmatig waar hij is en waarom.
e)    Spreek rustig en in korte zinnen, stel korte vragen.
f)    Laat de patiënt zo min mogelijk alleen, geef steun.
g)    Schakel zo mogelijk familie in.
h)    Zorg dat het bezoek kort blijft.
i)    Ga in het gezichtsveld van de patiënt zitten en telkens aan dezelfde kant.
j)    Let er op dat de patiënt eventuele bril en gehoorapparaat gebruikt.
k)    Zorg voor voortdurende verlichting van de kamer; ’s nachts een nachtlampje.
l)    Zorg voor continuïteit in de zorg: zoals een EVV’er.

In geval van motorische onrust:
a)    Waarborg een veilige omgeving door harde of scherpe voorwerpen of brandbaar materiaal weg te nemen.
b)    Zet het bed in de laagste stand en doe de bedrekken naar beneden.
c)    Vermijd beschermende maatregelen als fixatie zo veel mogelijk.
d)    Stimuleer de aanwezigheid van vertrouwde personen en beperk het aantal personen.
In geval van angst:
a)    Neem een rustige, vriendelijke houding aan, die niet als bedreigend over komt.
b)    Raak de patiënt even aan bij het contact.
c)    Creëer een rustige en stabiele omgeving (voorkom overprikkeling).
d)    Probeer de oorzaak van de angst te achterhalen (bijvoorbeeld wanen, hallucinaties, illusionaire vervalsingen).
e)    Toon begrip voor de angst die de patiënt ervaart en laat hem dan niet alleen.

In geval van overgevoeligheid voor prikkels/waarnemingen:
a)    Draag zorg voor een vaste dagindeling (prikkeldosering).
b)    Benader de patiënt op geruststellende en rustige wijze.
c)    Beperk omgevingsprikkels, zoals bezoek of geluidsoverlast.
d)    Vermijd controles ’s nachts als het mogelijk is.
e)    Reduceer prikkels van niet welbevinden (pijn, problemen met de uitscheiding)

In geval van wanen en hallucinaties:
a)    Ga niet mee in de wanen; geef aan dat jouw waarneming anders is.
b)    Praat over het hier en nu, over echte gebeurtenissen.
c)    Vermijd discussies en confrontaties over de wanen en hallucinaties.
d)    Toon begrip voor en bied ondersteuning bij de angst die de patiënt erbij ervaart.
e)    Zorg ervoor dat de patiënt goed zicht heeft op zijn omgeving en vermijd smoezen om achterdocht te voorkomen of te reduceren.

In geval van een verstoord slaap/waakritme:
a)    Bied overdag frequent contact en activiteiten aan met een vast dagprogramma. Schakel eventueel de activiteitenbegeleiding in.
b)    Ondersteun de oriëntatie van de patiënt.
c)    Besteed aandacht aan het slapen gaan: omkleden en kamer klaarmaken voor de nacht.
d)    Overleg met de arts over slaapmedicatie.

Overige verpleegproblemen die zich regelmatig voordoen zijn:
a)    Apathie.
b)    Vocht- en voedingstekort.
c)    Verstoord uitscheidingspatroon.

Voorlichting
a)    Geef de patiënt voorlichting over delirium. Het kan een zeer beangstigende ervaring zijn.
b)    Geef de familie voorlichting om onbegrip, conflicten met de patiënt, onzekerheid of angst te voorkomen.
Verpleegkundige interventies preoperatief
a)    Voer een preventief beleid, met name bij de risicogroepen.
b)    Laat een eventuele operatie zo spoedig mogelijk na de opname plaatsvinden.

Verpleegkundige interventies postoperatief
a)    Geef zuurstof om een eventuele hypoxie te voorkomen.
b)    Bij twijfel: hou een DOS-schaal bij.
c)    Schakel eventueel een consultatief psychiatrisch verpleegkundige in.

Complicaties
a)    ondervoeding
b)    dehydratie
c)    urineretentie
d)    incontinentie
e)    decubitus (vooral bij hypoactief delirium)
f)    contracturen
g)    vallen (vooral bij een hyperactief delirium)
h)    decubitus

Verpleegkundige interventies bij ontslag
a)    Bespreek de delirante periode na met de patiënt.
b)    Regel bij patiënten met restverschijnselen bij de ontslag- en nazorgplanning een actief controlebeleid gedurende de eerste dagen.
c)    Zorg voor een goed contact tussen het ziekenhuis en de eerstelijnsgezondheidszorg.
d)    Zie er op toe dat de controles plaatsvinden op grond van de symptomen, mogelijke complicaties, het zoveel mogelijk beperken van risicofactoren voor een recidiefdelirium (zoals dehydratie, inadequate voeding, slaapdeprivatie, immobiliteit) en het stimuleren van optimale omgevingsfactoren.

Dit artikel is verschenen in Bijzijn Ziekenhuizen nr. 3, mei 2007, Bijzijn Thuiszorg nr. 3, juni 2007 en Bijzijn Verpleeg- en Verzorgingshuizen nr. 3, juni 2007.

1 Reactie

1. GGZ verpleegkundige zegt:

   10/05/2010 om 18:33

   (Y)