Preoperatieve screening op comorbide psychiatrische problematiek voorkomt problemen bij kwetsbare groepen

Preoperatieve screening op comorbide psychiatrische problematiek  voorkomt problemen bij kwetsbare groepen

Auteurs: Mw. L.A.M. de Bont, CPV’er; J.J.A. Tilanus, psychiater, St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg

De patiëntenpopulatie in een algemeen ziekenhuis vormt een afspiegeling van de Nederlandse maatschappij. De toenemende vergrijzing, middelenafhankelijkheid, verschuiving van normen en waarden en ook het voorkomen van psychiatrische ziektebeelden hebben dagelijks effect op de diverse verpleegafdelingen. Mede vanwege deze effecten, de veranderingen in de zorg en de nieuwe prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)¹ is sinds 2009  in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg het psychiatrisch consultteam uitgebreid met consultatief psychiatrisch verpleegkundigen (CPV) en een delierteam. Het doel is om de kwaliteit van de psychiatrische zorg voor de individuele patiënt te verbeteren.

Het is bekend dat psychiatrische stoornissen relatief veel voorkomen maar minder goed herkend en behandeld worden bij patiënten in de somatische gezondheidszorg². Dit heeft negatieve effecten op de gezondheidszorg en op het zorggebruik. Vanuit dit gegeven zijn we in het St. Elisabeth Ziekenhuis gaan zoeken naar een effectieve strategie voor de zorg van patiënten met psychiatrische comorbiditeit. Er is gekeken naar organisatorische en beleidsmatige factoren die hierbij een rol kunnen spelen. Hierbij kwam ook de afdeling pre operatieve screening in beeld en dat is het begin geweest van een unieke en inmiddels vruchtbare samenwerking.

De samenwerking heeft onder meer geleid tot een verbetering van de kwaliteit van zorg voor de patiënten met comorbide problematiek. De physician assistent (PA) van de pre- operatieve screening (POS), screent alle preoperatieve patiënten op zowel delierrisicofactoren (zoals bijvoorbeeld het gebruik van medicatie en middelen met name alcohol- en cognitieve functie stoornissen) als reeds elders  gediagnosticeerde psychiatrische ziekten. Na deze screening kunnen patiënten volgens een protocol doorverwezen worden naar het consultteam psychiatrie of het delierteam. Door deze participatie worden  complexe problemen sneller in kaart gebracht en kan de coördinatie van de zorg rondom patiënten met comorbide problemen verbeteren. Er kunnen sneller maatregelen worden genomen waardoor de kwaliteit van zorg verbetert. Vanuit de praktijk blijkt inmiddels dat patiënten het erg prettig vinden dat er op deze manier preventief aandacht is voor hun specifieke en potentieel complicerende problematiek. Dat geeft ook vertrouwen en rust in de aanloop naar de opname in verband met bijvoorbeeld een operatie.

Wij schetsen hiervan graag een aantal praktijkvoorbeelden. Deze voorbeelden beschrijven het traject van de patiënt die aangemeld wordt bij het consultteam of delierteam na de protocollaire pre- operatieve screening.

Casus 1:  Mevrouw. C.

De 43 jarige mevrouw C. wordt op de pos-poli onderzocht door een verpleegkundig specialist. C. krijgt een neurochirurgische ingreep. Tijdens de screening blijkt dat C. bekend is met een bipolaire stoornis, rapid cycling. C. is hiervoor in behandeling bij een GGZ-instelling vanuit een andere regio in het land en is ingesteld op o.a. lithiumcarbonaat.
De PA’er vraagt de CPV’er in consult, deze legt contact met C. voor nadere informatie. Daarna wordt, met toestemming van C., ook contact opgenomen met haar behandelend psychiater. C. blijkt inmiddels wederom psychotisch gedecompenseerd te zijn en is opgenomen op een open opnameafdeling van een GGZ- instelling.
Met de psychiater en haar eigen SPV’er wordt gesproken over de voorgeschiedenis, het huidige toestandsbeeld, tips ten aanzien van de omgang met C. en het medicatiebeleid (wel/niet staken van lithiumcarbonaat). Het luistert erg nauw dat C. de voorgeschreven medicatie krijgt, in de juiste dosis, en op de juiste tijden. C. kan snel ontregeld raken door spanning en stress. Met een familielid van C. wordt een opnameplan gemaakt en dit familielid zal tijdens de opname in ons ziekenhuis aanwezig zijn.
De psychiater van het St. Elisabeth Ziekenhuis overlegt met de anesthesist over het lithium gebruik in verband met de anesthesie, en maakt hierna een plan. De CPV’er neemt contact op met de teamleider van de verpleegafdeling en geeft een overdracht van de gemaakte afspraken ten aanzien van C. In verband met de  intensieve  specialistische somatische zorg is het geen optie om C. op te nemen op de PAAZ.

De volgende afspraken worden gemaakt:
C. krijgt een eenpersoonskamer,  de CPV’er is bij het opnamegesprek van C. aanwezig, de CPV’er noteert de afspraken in het elektronisch dossier, de psychiater schrijft de medicatie voor en neemt de afspraken door ten aanzien van de controle van de lithiumspiegel en het bloedonderzoek. De verpleegkundigen van de PAAZ worden ingelicht over de opname van C., zodat de verpleegkundigen van de verpleegafdeling, waar C. verblijft, ook 24/24 uur terug kunnen vallen op psychiatrische hulpverlening.
Daarnaast geeft de CPV’er de verpleegkundigen van de verpleegafdeling tips met betrekking tot de omgang met C. en uitleg over psychose en manie.
C. wordt tijdens de opname dagelijks bezocht door de CPV’ers.
Als het ontslag nadert neemt de CPV’er contact op met de behandelaar van C. Er wordt afgesproken dat C. na ontslag uit het ziekenhuis wordt opgenomen in de GGZ-instelling waar zij bekend is. De lithiumspiegel en nierfunctie controles die in het ziekenhuis bepaald zijn, worden doorgegeven aan de behandelaar.
De opname van C. is voor iedereen succesvol verlopen. De operatie is geslaagd en C. is niet verder psychiatrisch gedecompenseerd.

Casus 2: Mijnheer G.

Een 75 jarige man wordt tijdens de pre operatieve screening gezien door de PA’er. Tijdens dit gesprek wordt geconstateerd dat G. last heeft van geheugenproblemen in het kader van een beginnende ziekte van Alzheimer. De PA’er meldt G. aan bij het delierteam. De delierverpleegkundige geeft de verpleegafdeling, waar G. voor de operatie wordt opgenomen, de opdracht om de risicofactoren aan de hand van vier standaardvragen in te schatten. Bij een verhoogd risico wordt er gedurende drie dagen een DOS-score ( Delier Observatie Schaal) bijgehouden en wordt een aantal preventieve verpleegkundige maatregelen in gang gezet.
De PA’er bespreekt met G. en zijn partner het risico op het krijgen van een delier en verstrekt hen hierover een folder. Verder wordt de partner van G. de gelegenheid geboden om  tijdens de ziekenhuisopname bij hem te verblijven.

Wanneer G. daadwerkelijk wordt opgenomen voor de geplande operatie wordt het delierteam nogmaals op de hoogte gebracht door de verpleegkundigen van de afdeling. Door de adequate verpleegkundige maatregelen en de aanwezigheid van zijn partner, raakt G. niet verward en kan hij na de operatie het ziekenhuis al snel verlaten.

Casus 3:  Mijnheer M.

Een 54 jarige man wordt door de PA’er gezien op de poli van de preoperatieve screening. Hier wordt tijdens het gesprek duidelijk dat hij tien glazen bier per dag gebruikt. M. wordt, na deze constatering, door de PA’er protocollair voorgelicht over de risico’s van het gebruik en het acuut stoppen van alcohol tijdens een ziekenhuisopname. De risico’s op somatisch gebied, het risico op een onttrekkingsdelier en een -insult worden besproken. Daarnaast wordt ook de mogelijkheid van een detoxificatie opname op de PAAZ aan M. voorgelegd.

De CPV’er belt M. later nog eens op om nogmaals uitleg te geven over de risico’s van het gebruik, en met name ten aanzien van het acuut stoppen van alcohol. Na het tweede contact, met de CPV’er, blijkt M. gemotiveerd tot een detoxificatie opname op de PAAZ, ter voorbereiding op de geplande operatie. De opname op de PAAZ wordt gepland en M. wordt een week vóór zijn operatie opgenomen op de PAAZ. De detoxificatie verloopt ongecompliceerd. Direct daarna gaat M. naar de verpleegafdeling waar hij wordt opgenomen voor de geplande operatie. Er ontstaan geen ontwenningsverschijnselen en M. herstelt goed van de operatie. In samenspraak met M. wordt er door de CPV’er nog nazorg geregeld via een consulent van de regionale verslavingszorg.

Beschouwing
Naarmate de consultatieve psychiatrie zich verder ontwikkelde, zocht men ook naar manieren om de adhoc-consultatie te verbeteren, bijvoorbeeld door systematische screening van risicopatiënten op psychiatrische stoornissen of door screening op complexiteit van zorg³.

Inmiddels is er een aantal interventies uit de consultatieve praktijk onderzocht en effectief gebleken. Zo blijkt dat het mogelijk is om de incidentie van een delier te verlagen met een aantal gerichte maatregelen, hetgeen ook effect heeft op de kosten⁴.
Uit een onderzoek van de IGZ bleek in 2008 dat de behandeling van een delier bij oudere opgenomen patiënten tekort schoot, ondanks de bekende negatieve prognostische implicaties van het delier⁵. Vervolgens is er een landelijke richtlijn gekomen met hierin prestatie – indicatoren voor een delier.

Als het gaat om het cognitief functioneren zijn de gegevens over het dagelijks functioneren, de mobiliteit en de cognitie onmisbaar als risicovoorspeller en zijn deze richtinggevend voor de postoperatieve zorg. Het preoperatief vaststellen van de cognitieve vermogens en andere risicofactoren (zoals alcohol gebruik en bepaalde medicatie) is van groot belang, omdat dit in hoge mate het risico op een postoperatief delier bepaalt⁶.

Ook een korte interventie gericht op het reduceren van het alcoholgebruik blijkt werkzaam te zijn⁷. Het is al langer bekend dat fors alcoholgebruik (vijf of meer glazen per dag) in de periode voorafgaand aan een operatie, de kans op complicaties vergroot⁸. Van lithiumcarbonaat is bekend dat het een middel is met potentieel ernstige bijwerkingen en een smalle therapeutische breedte. Frequente controle van de lithiumspiegel en regelmatige controle op bijwerkingen dienen daarom peri-operatief plaats te vinden. Patiënten met lithiumcarbonaat dienen bij voorkeur begeleid te worden door een psychiater⁹.

Verpleegkundigen die werkzaam zijn op een somatische afdeling zijn vaak onvoldoende bekend met psychiatrische ziektebeelden en zijn minder ervaren in de omgang hiermee. Uitleg hierover, het maken van een verpleegplan hiervoor en het monitoren door een expert tijdens een opname, kan dan vaak alsnog verpleging op een somatische afdeling mogelijk maken.

Wij denken dat we in het St. Elisabeth Ziekenhuis, door de samenwerking met de preoperatieve screening en het consultteam van de psychiatrie, een belangrijke stap  hebben gezet in het zorgproces rondom de patiënt. Door de kwetsbare groepen op te sporen en speciale, veelal preventieve, maatregelen te treffen kunnen allerlei problemen worden voorkomen.
Immers, voorkomen is beter dan genezen!

Literatuurlijst

1. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Vereniging van ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Orde van Medisch Specialisten (2009) Prestatie indicatoren ziekenhuis Basisset 2010.
2. A.F.G. Leentjes, M.Bannink, A.D. Boenink, F.J. Huyse (2004) Consultatieve psychiatrie in de praktijk p.13.
3. B. Verwey, J.A. Van Waarde, F.J. Huyske, A.F.G. Leentjes (2008) Consultatieve psychiatrie en ziekenhuispsychiatrie in Nederland: Op weg naar psychosomatische geneeskunde. Tijdschrift voor psychiatrie 50 jubileumnummer 1959-2008,140-141.
4. J.A. Rizzo, S.T. Bogardus, L. Leo-Summers, C.S. Williams, D. Acampora, S.K. Inouye (2001) Multi component targeted intervention to prevent delirium in hospitalized older patients; What is the economic value? Med care 39, 740-752.
5. G. van Blanken, W. Tietema (2005) Delirium vaak niet herkend. Medisch contact 60, 1724-1727.
6. H.J. Bonjer (2002) Leesboek chirurgie. p.4.
7. Royal College of Physicians and the Royal College of Psychiatrists (2003) The psychological care of medical patients; a practical guide (second edition) Londen.
8. Dingeman Korf (2008) Alcohol voor operatie vertraagt herstel er na. Stichting ANGOB nr.2, p.4.
9. M.S.S. Yo, J.H. Rommes, P.E. Spronk, J.C, Janssen (2005) Lithium, een potentieel gevaarlijk middel. Nederlands tijdschrift geneeskunde 149 (6),273-275.