Je zult maar verslaafd zijn en ook nog één of meer psychiatrische stoornissen hebben… Deze dubbele diagnose wordt sinds de jaren negentig van de vorige eeuw steeds vaker vastgesteld bij de groep problematische verslaafden. Maar nog altijd weten we nauwelijks hoe we deze categorie mensen het beste kunnen helpen. Vaak belanden ze tussen de wal en het schip van respectievelijk de psychiatrie en de verslavingszorg.
De problematiek waarover we het hier hebben, wordt wel aangeduid met double trouble (dubbele problematiek) of met co-morbiditeit. Daarmee wordt bedoeld dat twee of meer psychiatrische of persoonlijkheidsstoornissen gelijktijdige aanwezig zijn. Daarbij is een van die stoornissen het gevolg van het problematisch gebruik van bepaalde middelen. Anderen stellen dat ‘dubbele problematiek’ eigenlijk een te eenvoudige voorstelling is. Het gaat om multimorbiditeit: de betreffende personen namelijk vaak ook last van lichamelijke aandoeningen zoals HIV en hepatitis C infecties, en van sociale stoornissen, zoals familieproblemen, werkloosheid, detentie en dakloosheid.
Kip of ei?
Wat was er eerst: de verslaving of de psychiatrische stoornis? De wetenschap kan op dit moment daarover nog geen definitief uitsluitsel geven. Verslaving beïnvloedt een psychiatrische stoornis en omgekeerd is dat ook het geval. Wat wel bekend is, is dat het hebben van psychiatrische en persoonlijkheidsstoornissen de kwetsbaarheid voor stoornissen als gevolg van alcohol- of druggebruik vergroot. Omgekeerd kunnen alcohol- en druggebruik de psychiatrische stoornissen verergeren. Juist wanneer bepaalde middelen worden gebruikt om symptomen van psychiatrische stoornis(sen) te verzachten, ligt verslaving op de loer. Soms lijkt er sprake te zijn een gelijktijdige diagnose van het misbruik van bepaalde middelen en psychiatrische stoornissen, zonder dat er sprake is van een oorzakelijke relatie tussen de twee. Bij druggebruikers is vaker sprake van slaapstoornissen als gevolg van depressies, angststoornissen en psychosen en van agressief of gewelddadig gedrag dat wijst op antisociale, psychopathische of paranoïde persoonlijkheidsstoornissen.
Diagnose
Het stellen van een goede diagnose is nog niet zo eenvoudig. Bij verslaafden aan drugs overheerst het druggebruik en het gedrag dat daarbij hoort en worden de symptomen van een psychiatrische stoornis als het ware gemaskeerd. Bovendien lijken soms bepaalde psychiatrische symptomen, als gevolg van misbruik van middelen, heel erg op psychiatrische stoornissen. Diagnosticeren is dus niet eenvoudig maar met behulp van bepaalde instrumenten, met name de in de verslavingszorg veel gebruikte Addiction Severity Index (ASI), is het mogelijk om zeven onderscheiden gebieden – gezondheid; arbeid, opleiding en inkomen; alcoholgebruik; drugsgebruik; contact met justitie en politie; familie en sociale relaties; en psychische klachten – de problemen te meten. “De medisch-technische kant is meestal niet zo moeilijk. Er zijn duidelijke richtlijnen voor hoe je kunt diagnosticeren en handelen”, zegt Els Noorlander, verslavingspsychiater van ‘De Loodds’, een dubbeldiagnoseafdeling met in totaal dertig bedden dat onderdeel is van het Deltaziekenhuis in Poortugaal. Noorlander ziet de problemen eerder op een ander vlak liggen: “Het echte probleem is dat de dubbeldiagnose problematiek door de politiek primair vanuit een overlastperspectief wordt bezien. Dus je moet bij alles wat je doet heel nadrukkelijk rekening houden met de gevoelens die leven in en de eisen die gesteld worden vanuit de omgeving. Als iemand niet wil meewerken aan het minstens tijdelijk staken van het gebruik van bij voorbeeld cocaïne, alcohol en cannabis kun je waarschijnlijk geen goede diagnose stellen. Maar omgeving en politiek eisen toch van je dat je de patiënt gaat behandelen om ervoor te zorgen dat hij minder lastig wordt. De kans dat het lukt is natuurlijk klein.”
Kennistekort
Noorlander signaleert een groot kennistekort in de psychiatrie ten aanzien van verslavingsproblematiek. “Verslaafden gedragen zich niet als reguliere psychiatrische patiënten. En dat is natuurlijk lastig. Hulpverleners, afkomstig vanuit de verslavingszorg, weten vaak beter hoe ze met het gedrag van personen met dubbeldiagnose problemen om moeten gaan. Toch blijf je tegen het feit aanlopen dat psychiatrie ten diepste voor haar hulpverlening de verslavingszorg niet nodig denkt te hebbent, maar dat het andersom wel het geval is. Verslavingszorg bedelt nog vaak bij de psychiatrie. Pas als de psychiatrie er zelf voordeel aan kan behalen, wil ze de verslavingszorg echt van dienst zijn.”
Wat moet er gebeuren?
Wie voelt zich verantwoordelijk voor deze doelgroep? Verslavingszorg en psychiatrie hebben elkaar jarenlang de bal toegespeeld. Personeel dat werkzaam is in de psychiatrie weet in het algemeen weinig van verslavingsproblemen en personeel dat werkzaam is in de verslavingszorg weet op haar beurt in het algemeen weinig van de psychiatrie. Ook speelt dat de uitgangspunten van psychiatrie en verslavingszorg sterk van elkaar verschillen. Zo is de eerste is meer medisch, de tweede vaak meer psychosociaal georiënteerd.
Samenwerken
De Gezondheidsraad stelde vorig jaar vast dat de combinatie van psychiatrische stoornissen en verslaving de zorgbehoefte verder compliceert: “De geestelijke gezondheidszorg is op dit moment niet voldoende toegerust om deze moeilijk bereikbare patiënten zorg te bieden, al bestaan er wel initiatieven voor bemoeizorg”, aldus de Raad. Zij roept de psychiatrie en verslavingszorg op om meer samen te werken om patiënten met dubbele problematiek te kunnen helpen.
Draaideursituatie
Ook het EMCDDA – het Europees Monitoringscentrum in Lissabon dat informatie over druggebruik en verslaving in de landen van de Europese Unie verzamelt –onderkent de problemen. Ze schrijft in haar recente jaarrapport over 2004:
“Zorgverlenende en behandelende instanties meestal niet adequaat zijn toegerust om op de diagnostische en behandelbehoeften van deze groep cliënten in te spelen, waardoor zij het totale problemencomplex van cliënten over het hoofd zien en/of niet in staat zijn om daarop te reageren. Hierdoor ontstaat vaak een ‘draaideursituatie’ waarbij personen die dringend behandeling nodig hebben van de ene hulpverlenende instantie naar de andere worden doorverwezen, terwijl hun situatie steeds verder verslechtert.” De doelgroep die het betreft heeft vaak weinig tot geen ziekte-inzicht en is vaak ook niet gemotiveerd om wat aan hun situatie te doen en vermijden zoveel mogelijk de zorg.
Overlast
Volgens Els Noorlander wordt op de diverse dubbeldiagnose afdelingen nog veel ‘geploeterd’. “Het gaat om afdelingen die qua aantal bedden meestal te klein zijn om kunnen differentiëren binnen de doelgroep, maar wel verschillende groepen patiënten moeten bedienen. Je moet als dubbeldiagnoseafdeling dan ook direct vanaf het begin heel duidelijk definiëren wat je wel kunt en wat je niet kunt. Het gaat vaak om patiënten die niets willen, maar er via allerhande maatregelen, BOPZ of anderszins, terecht komen vanwege de overlast die ze in de samenleving veroorzaken. Medewerkers op die afdelingen hebben vaak geen handvatten wat ze met deze doelgroep kunnen beginnen. Aan de andere kant zijn er ook dubbeldiagnose patiënten die serieus iets aan hun leven willen veranderen. Die beide categorieën zijn slecht te combineren.”
Terugval
Als cliënten met een dubbeldiagnose dan op enig moment opgenomen zijn in een behandelomgeving, vraagt dat dus nog al het een en ander aan expertise en geduld van de hulpverleners. Standaardbehandelingen werken bij deze doelgroep niet. De cliënten zijn door hun emotionele instabiliteit nogal eens agressief en verstoren daarmee regelmatig het behandelproces. Het zich houden aan afspraken is ook niet hun sterkste punt. Behandelingen worden vaak vroegtijdig afgebroken, terugval in gebruik van middelen is hoog. “Door een gebrek aan follow-up en nazorg zijn de terugvalpercentages hoog, en zowel de psychische als verslavingsstoornissen krijgen vaak een chronisch karakter. Aan de andere kant hebben cliënten vaak negatieve ervaringen met de hulpverlening gehad waardoor zij terughoudend zijn of weigeren om een behandeling te ondergaan”, aldus het EMCDDA.
Multidisciplinair
Omdat de problematiek op diverse niveaus ligt, dient de hulpverlening daarop ingericht te zijn. ‘Multidisciplinair’ is het toverwoord. Hulpverlening aan cliënten vanwege een verslavingsprobleem en hulpverlening vanwege een psychiatrische stoornis kunnen achtereenvolgens, gelijktijdig (parallel) of geïntegreerd plaatsvinden. De laatste werkwijze lijkt de meest wenselijke, maar is tevens de meest veeleisende. Onbekend is echter hoe en zo ja, met welk resultaat, zo’n geïntegreerde aanpak zou moeten gerealiseerd worden. Het zogenaamde ‘casemanagement’ lijkt hier de beste papieren te hebben. Bij deze vorm van aanpak wordt de zorg aan de cliënt door de verschillende vormen van hulpverlening gecoördineerd en gewaarborgd door een casemanager. “In Luxemburg en in Nederland onderkennen beide beroepsgroepen tegenwoordig dat casemanagement de meest effectieve methode is voor de behandeling van patiënten met een dubbele diagnose”, schrijft de EMCDDA in zijn rapport. “maar een dergelijke aanpak is duur en tijdsintensief en vereist speciale beroepsmatige vaardigheden.”
Differentiëren
Els Noorlander benadrukt het belang van het differentiëren bij de doelgroep: “Je hebt te maken met mensen die willen worden opgenomen en willen afkicken maar ook met cliënten die willen blijven doorgebruiken. Deze laatste groep kan bij ons tijdelijk terecht op een van onze subafdelingen waarbij er verwacht wordt dat ze tijdens de opname niet gebruiken. Een andere afdeling is echt drugsvrij en bedoeld voor mensen die ook drugsvrij willen blijven Een derde afdeling is voor mensen die zulke enorme problemen hebben dat ze niet bij de andere afdelingen kunnen meedraaien en bij wie gebruik soms tijdelijk moet worden getolereerd omdat andere ernstige problemen eerst opgelost moeten worden. Als je zulke groepen kunt scheiden komen ze allemaal tot hun recht. Voorop staat bij ons dat de mensen welkom zijn en dat beide probleemgebieden, zowel de verslaving als de psychiatrische stoornis, serieus worden genomen. We hebben nu een dagprogramma dat voor alle afdelingen weliswaar verschillend, maar steeds verplicht is. Ik ken namelijk geen enkel ziektebeeld dat beter wordt van stilzitten en jammeren. Ook houden we zeer regelmatig urinecontroles. Ik wil graag weten hoe de zaken er voor staan.”
Huisvesting
Noorlander is tevreden over het behandelprogramma zoals dat nu functioneert. Waar volgens haar echter nog echt een bottleneck zit, is de huisvesting na de behandeling. “Als cliënten blijven doorgebruiken, komen ze sowieso niet in aanmerking voor een aantal specifieke vervolgvoorzieningen. Maar ook de mensen die clean het behandelprogramma verlaten lopen er tegenaan dat er voor hen geen huizen of beschermde woonvormen beschikbaar zijn. Een sociaal pension is vaak het enige haalbare. Maar daar wordt nu juist weer enorm gebruikt. Dan zijn ze snel weer terug bij af.” Noorlander pleit voor meer sociale pensions. “Als het dan uit de hand loopt, dan kunnen ze weer bij ons terecht. En als ze weer stabiel zijn, het liefst weer bij het Sociaal Pension. Dan houd je de ketenzorg draaiende”.
Verandering van denken
De conclusie kan niet anders zijn dan dat cliënten met een dubbeldiagnose een vorm van hulpverlening nodig hebben die aansluit bij de zeer diverse problemen waarmee zij kampen én die gedurende langere tijd aan hen aangeboden kan worden. Dat gaat weliswaar in tegen de trend van steeds kortere, en dan ook nog het liefst ambulante behandelingen, maar de verslaafde als ook de maatschappij is erbij gebaat dat aan deze groep mensen goede zorg wordt geboden. Dat vraagt om een verandering van denken in zowel de psychiatrie als in de verslavingszorg.
Verschenen in De Hoop Magazine, nr. 3 2005
Het artikel is al wat oud, maar nog steeds actueel.
Mijn inziens gaat de ontwikkeling wat betreft DD problematiek binnen de GGZ wel gestaag door, maar dit zou wat mij betreft nog wel veel meer aandacht kunnen krijgen. De reguliere psychiatrie houdt mensen met een verslaving af, of kijkt met oogkleppen op alleen naar het stukje psychiatrie. En de reguliere verslavingszorg doet dit idem. Hiermee doen we bepaalde patiënten tekort. De groep patiënten met dubbel diagnose problematiek is groeiende, en de GGZ moet hier meer op anticiperen en ontwikkelen.
Ik werk al aantal jaar op DD. leuke doelgroep en altijd dynamiek.
We werken nauw samen met verslavingsinstelling en GGZ, vandaar een goed aanbod van programma.. deelname laat te wensen over vaak, wat jammer is
Kijk voor meer informatie ook eens op de site van het Landelijke Expertise centrum Dubbele diagnose: http://www.ledd.nl! Dit is een samnwerkingsverband tussen Palier, Arkin (Mentrum), GGzE, Delta en het Trimbos -instituut.
Ik werk al ruim 16 jaar met deze doelgroep. Echter wat ik steeds meer merk is dat de nieuwe harde kern van jeugdige gebruikers steeds meer gelabeld word(en) met ADHD/ODD. Deze combinatie is zo moielijk te bestrijden omdat de evrslaving er in zit, het hyper zijn van de ADHD en het niet kunnen filteren van gedachtes en de agressie in de ODD. ik werk momenteel met een jongere die deze stoornis(sen) bezit helaas. Beste kerel maar als hij toegeeft aan zijn verslaving/ADHD/ODD dan zijn de rapen echt gaar.
Conduct disorder (CD) en Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) zijn stoornissen die zich in de jeugd voordoen.
CD en ODD behoren tot de externaliserende psychische stoornissen, waarbij het verstorende effect van het gedrag op de sociale omgeving centraal staat. Dit in tegenstelling tot de internaliserende stoornissen (bijv. angst en depressie) waarbij vooral het lijden van de persoon zelf centraal staat.
CD is een afkorting van de Engelse term conduct disorder. CD wordt beschreven als een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon, waarbij de grondrechten van anderen geweld wordt aangedaan of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen en regels worden overtreden.
ODD (oppositioneel-opstandige gedragsstoornis) is een afkorting van de Engelse term oppositional defiant disorder. Een kind met ODD heeft gedurende minimaal 6 maanden een patroon van negatief, agressief en opstandig gedrag laten zien.[1]
Het meeste onderzoek richt zich op CD. Weinig onderzoek richt zich specifiek op ODD. Deze laatste stoornis wordt meestal in samenhang met CD onderzocht.