In de wereld der psychologie is er een grote keus aan therapieën. Van de cognitieve kant met cognitieve gedragstherapie (CGT) tot de psychoanalyse waarvan Freud de trotse vader is, therapie is er in vele soorten. CGT is een van de meest gebruikte therapieën en heden ten dage populair omdat het in veel gevallen kortdurend is en dus snel resultaat oplevert. Snel resultaat betekent minder in rekening gebrachte uren en uiteindelijk minder gemaakte kosten. In een GGZ die onder druk staat is kostenverlaging het magische gouden ticket waar het hart van menig zorgverzekeraar sneller van gaat kloppen. Korte therapieën zijn dus in de mode, maar ook meer langdurige psychotherapie is op sommige plekken de meest geschikte behandeling. Met alle beschikbare therapieën doemt een vraag op. Maakt het eigenlijk uit welke therapie je gebruikt?

We reizen af naar Zwitserland, waar in 2012 onderzoek is gedaan naar de invloed van de werkalliantie. De werkalliantie is een belangrijk onderdeel van de relatie tussen therapeut en patiënt, en bestaat onder andere uit empathie en de samenwerking tussen beiden. Het onderzoek in Zwitserland richtte zich op patiënten met een trauma en onderzocht of de kwaliteit van de werkalliantie kan voorspellen of een behandeling zal slagen. De behandelingen waren verschillende vormen van trauma-gerichte behandeling en de data was afkomstig uit 20 wetenschappelijke studies. Na analyse van die onderzoeken kwam als conclusie naar voren dat de traumatherapieën niet voor elkaar onder doen. Patiënten boekten evenveel vooruitgang onafhankelijk van de soort therapie die zij kregen. Verder kwamen de onderzoekers tot een andere opmerkelijke conclusie: “researcher allegiance was found to be a significant predictor of outcome in a sample of direct comparisons of trauma focussed therapies.” Samengevat doet de soort therapie er niet zo zeer toe, het gaat om de relatie tussen therapeut en patiënt.

Ook bij jongeren maakt de relatie tussen de therapeut en de patiënt het verschil tussen een geslaagde en gefaalde behandeling. De werkalliantie bepaalde in therapieën voor jongeren met een depressie, angst of ADHD in belangrijke mate of de therapie slaagde of niet. Het onderzoek, waarvoor onderzoeken van 1980 tot 2005 zijn geanalyseerd, toonde aan dat als een therapie superieur was aan andere behandelingen dit kwam doordat de therapeut een sterke voorkeur had voor de therapie die hij gaf. De voorkeur voor een therapie kan tot gevolg hebben dat de therapeut meer geoefend is in het geven die behandeling. Tegelijkertijd kan er ook sprake zijn van een placebo-effect: doordat de therapeut vertrouwen heeft, heeft de patiënt dit ook en zal de patiënt er vertrouwen in hebben dat hij of zij beter zal worden van de therapie. Hoe dan ook is het een belangrijk gegeven dat vertrouwen in de therapie en de therapeut de kans op een geslaagde behandeling vergroot.

Het in de vorige paragraaf genoemde fenomeen wordt ondersteund door een onderzoek dat verschillende onderzoeken naar psychotherapieën bundelde en analyseerde. In totaal zijn 30 onderzoeken naar therapie voor alcoholmisbruik geanalyseerd. De auteurs van de meta-analyse kwamen tot de conclusie dat er geen bewijs is voor een verschil tussen behandelingen van alcoholmisbruik. In overeenstemming met de hiervoor genoemde conclusies is ook uit dit onderzoek naar voren gekomen dat de werkalliantie een belangrijke factor was in de kans van slagen van de therapie, en dat het vertrouwen van de therapeut in de therapie van doorslaggevend belang is hierin. Onderzoek van Tetzlaff et al. (2005) naar jongeren die drugs gebruiken gaf eenzelfde beeld. De belangrijkste voorspeller voor het voorkomen van een terugval naar drugsgebruik was de werkalliantie tussen therapeut en patiënt. Dit kleine effect is te zien tot zes maanden na de intake bij een behandelaar. Een andere opmerkelijke uitkomst van dit onderzoek is dat de tevredenheid van de patiënten geen voorspellende waarde had voor het slagen van de therapie. In theorie kan een meer ontevreden patiënt meer resultaat boeken met de therapie dan een patiënt die helemaal tevreden is over zijn behandeling, zolang de werkalliantie goed is.

Na decennia van onderzoeken en ontwikkelen van nieuwe therapieën is het bijzonder om te zien dat het grote scala aan therapieën vaak niet voor elkaar onder doet en, sterker nog, dat het niet van belang lijkt welke therapie je geeft, zo lang je er als therapeut maar in gelooft. Maar, hoor ik je denken, voorgaande onderzoeken gingen voornamelijk over psychotherapie. Er zal toch wel verschil zijn tussen bijvoorbeeld cognitieve therapie en psychotherapie? Laten we eens in Noorwegen kijken.

In Noorwegen is door Johansen en collega’s (2011) onderzoek gedaan naar mensen die een persoonlijkheidsstoornis uit cluster C hebben. Cluster C bestaat onder andere uit de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en staat onder therapeuten bekend als het “angstige cluster”, omdat mensen met een dergelijke persoonlijkheidsstoornis veel angstklachten ervaren in contact met anderen. Tijdens het onderzoek is gedurende 40 weken twee soorten therapie gegeven – kortdurende intensieve psychotherapie en cognitieve therapie. Het goede nieuws is dat beide therapieën aanwijsbaar effect hadden, zelfs tot twee jaar na afloop van de therapie. Het minder goede nieuws is dat er geen verschil was tussen beide behandelingen. Patiënten in beide groepen hadden evenveel baat bij de therapie, ongeacht of dit kortdurende intensieve psychotherapie of cognitieve therapie was.

Het moge inmiddels duidelijk zijn, de soort therapie maakt niet veel uit. Zou het wel uit maken hoe lang iemand in therapie is? We gaan er van uit dat dit belangrijk is. Neem iemand een gesprek in behandeling en diegene zal minder vooruitgang boeken dan iemand die twintig gesprekken in behandeling is. Maar er is een aantal sessies waarna de meerderheid van de patiënten geen grote vooruitgang meer zal maken. In de jaren ’80 is door Howard en collega’s onderzoek gedaan naar het verband tussen de lengte van psychotherapie en het profijt dat de patiënt uit de behandeling haalt. Onderzoek uit een periode van 30 jaar is samengevoegd en geanalyseerd. Het doel was om een ideale dosis therapie te ontdekken, een soort optimaal aantal sessies waarbinnen het meerendeel van de patiënten geholpen kan worden. De drie grootste categorieën van stoornissen waren patiënten met een depressie, met angstklachten, en patiënten die op de rand van een psychotische stoornis zaten. Twee kleine categorieën bestonden uit patiënten met een persoonlijkheidsstoornis of een psychotische stoornis. Uit de analyses blijkt dat 50% van de patiënten na 8 sessies aantoonbaar verbetert en dat 75% van de patiënten na 26 sessies een verbetering heeft doorgemaakt. De auteurs van de studie geven aan dat 85% van de patiënten na gemiddeld 52 wekelijkse sessies van een uur de maximale vooruitgang heeft geboekt.

De werkalliantie en de duur van therapie zijn dus belangrijke factoren voor de behandeling van patiënten. Er blijft nog een belangrijke onbenoemde factor over. De kwaliteit van de therapeut zelf. In 2005 toonden Wampold en Brown aan dat de therapeuts’ leeftijd, ervaring, geslacht, opleiding en de patiënt z’n leeftijd, geslacht en diagnose niet verklaren waarom sommige therapeuten het beter doen dan anderen. Er is dus iets anders dat er voor zorgt dat de ene therapeut betere resultaten behaald dan de ander. Onderzoek van Hannan en collega’s (2005) heeft aangetoond dat therapeuten slecht kunnen inschatten wanneer de behandeling van een patiënt stokt of achteruit gaat. Hierop voortbordurend zou je kunnen zeggen dat therapeuten niet op de hoogte zijn van het traject dat een gemiddelde patiënt doormaakt bij een gemiddelde therapeut en dat ze dus moeite hebben om de kwaliteit van hun eigen therapie in te schatten. Lambert en collega’s hebben in 1998 een artikel geschreven waarin zij pleitten voor therapie waarbij gebruikt wordt gemaakt van outcome measurements: uitkomstmetingen. Deze metingen geven weer hoe het met de patiënt gaat en bieden de mogelijkheid voor de therapeut om feedback te krijgen op het behandeltraject en dit bespreekbaar te maken met de patiënt. Uit de studie van Lambert en collega’s blijkt dat behandelingen waarbij gebruik is gemaakt van uitkomstmetingen en feedback er in sommige gevallen sprake is van een versnelde verbetering bij patiënten. In de studie uit 1998 kon een behandeling met feedback 3 keer korter duren dan een behandeling zonder uitkomstmetingen en feedback. Uitkomstmetingen en het gebruik van feedback tijdens de behandeling lijken dus effectieve middelen om therapie inzichtelijk te maken en te verbeteren.

Misschien is dit wel een goed moment om te pleiten voor meer vragenlijsten in de behandelkamer. Niet om de zorgverzekeraars in te lichten over de voortgang en kwaliteit van een behandeling, maar om er voor te zorgen dat de behandeling zo goed mogelijk aansluit op wat de patiënt verwacht en nodig heeft. Waarschijnlijk levert de verandering naar meer gebruik van meetinstrumenten weerstand op bij therapeuten, zoals elk veranderend paradigma weerstand oproept. Vergeet niet dat een korte vragenlijst die ingaat op de vraag of therapie nog helpend is voor de patiënt een belangrijk hulpmiddel is. Het heeft het belang van de patiënt voor ogen, iets dat in een tijd van marktwerking en bezuinigingen in de zorg een waardevol aandachtspunt is.

Artikel geschreven voor PsyNed door Bart van der Meer, Psycholoog. 
Bronnen

Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K. & Sutton, S. W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology/In Session, 61, 1-9.

Howard, K. I., Kopta, M. S., Krause, M. S. & Orlinsky, D. E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164.

Johansen, P., Krebs, T. S., Svartberg, M., Stiles, T. C. & Holen, A. (2011). Change in defense mechanisms during short-term dynamic and cognitive therapy in patients with cluster C personality disorders. Journal of nervous and mental decease, 199, 712-715.

Lambert, M. J., Okiishi, J. C., Finch, A. E. & Johnson, L. D. (1998). Outcome assessment: from conceptualization to implementation. Professional psychology: research and practice, 29, 63-70.

Miller, S., Wampold, B. & Varhely, K. (2008). Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: a meta-analysis. Psychotherapy Research, 18, 5-14.

Munder, T., Flückinger, C., Gerger, H. & Wampold, B. E. (2012). S the allegiance effect an epiphenomenon of true efficacy differences between treatments? A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 59, 631-637.

Tetzlaff, B. T., Kahn, J. H., Godley, S. H., Godley, M. D., Diamond, G. S., Funk, R. R. (2005). Working alliance, treatment satisfaction, and patterns of posttreatment use among adolescent substance abusers. Psychology of Addictive Behaviors, 19, 199-207.

Wampold, B. E. & Brown, G. S. (2005). Estimating variability in outcomes attributable to therapists: a naturalistic study of outcomes in managed care. Journal of counseling and clinical psychology, 2005, 73, 914-923.

Zac, E. I., Wampold, B. E., Miller, S. & Fleming, R. R. (2008). Distinctions without a difference: direct comparisons of psychotherapies for alcohol use disorders. Psychology of Addictive Behaviors, 22, 533-543.

Print Friendly, PDF & Email